Lekárka z prvej línie: Niektorí ľudia v ťažkom stave sa s nami hádajú, že rúško je hlúposť a opatrenia zbytočné

BRATISLAVA / Zdravotníci v prvej línii to majú extrémne ťažké. Reportérka Barbora Jánošová sa rozprávala s primárom pneumológie, ftizeológie a funkčnej diagnostiky z ružinovskej nemocnice v Bratislave Štefanom Laššanom a s lekárkou jednotky intenzívnej starostlivosti na klinike pneumológie Zuzanou Švecovou. Každý deň sa pozerajú smrti do tváre a najhoršie vnímajú tie situácie, kedy príde manželský pár a jeden z nich zomrie. Zuzana Švecová v rozhovore hovorí aj o "pľuvanci do tváre" od niektorých ľudí.

Pán primár, ako vyzerá vaša služba, teda po tom, ako si oblečiete ten oblek?

Štefan Laššán: Nachádzame sa u nás na jednotke intenzívnej starostlivosti našej kliniky pneumológie CZU, sme v ružinovskej nemocnici. V ružinovskej nemocnici je takýchto oddelení samozrejme viac. Podľa tých posledných čísel tu máme spolu viac ako 150 pacientov s ochorením Covid-19 čiže v monobloku v tej veľkej budove, ktorú môžete vidieť, keď idete z cesty, tak tam sa nachádzajú pacienti na štyroch poschodiach plus na áre a v našom pavilóne sa nachádzajú na dvoch poschodiach. My sme ten vedľajší pavilón pri nemocnici na prvom poschodí a na treťom poschodí. Momentálne sme na pracovisku pľúcnom čiže na pneumologickom na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Ako vyzerá ten váš deň, keď sem prídete, mňa by zaujímalo, ja som sa na to už pýtala, že veľmi dlho dokážete v tých oblekoch fungovať.

Štefan Laššán: Veľmi príjemné to nie je, ale samozrejme, keď je to potrebné, tak áno, musíme v týchto oblekoch fungovať. Ako vidíte, tak veľmi obmedzené sú všetky naše zmysly. Oveľa menej cítime, oveľa menej teda vlastne počujeme napríklad také aj veľmi jednoduché úkony ako popočúvať pacienta fonendoskopom je skutočne veľmi ťažké, ale teda snažili sme sa zabezpečiť si nejaké technické pomôcky, na základe ktorých to možné je. To znamená, že snažíme sa poskytovať tú zdravotnú starostlivosť najviac rovnako ako keby sme ju nemuseli poskytovať v takomto hygienicko-epidemiologickom režime, to znamená, aby vlastne sme boli schopní urobiť všetko to, čo by mal dostať každý pacient. Je to samozrejme ťažšie, je to veľmi ťažké aj pre sestričky, je to veľmi ťažké pre lekárov, ale čo sa dá robiť.

Pani doktorka, môžem sa vás spýtať, koľko ste boli najdlhšie v tom obleku, dá sa to zvládnuť? Aké to je?

Zuzana Švecová: Úplne najdlhšie to majú, bohužiaľ, naše sestry, pretože majú dvanástky smeny, my máme osmičky alebo potom slúžime 24 – 25 hodinové služby, to záleží, ale nie je ich tak veľa tých služieb ako majú sestry tie dvanástky, čiže tie sestry skutočne ťahajú šesť, osem maximum máme asi osem hodín, to je skutočne náročné. My v podstate ten deň začíname tým, že máme ráno sedenie od 7. zhruba do 8. hodiny, kde si vlastne porozdeľujeme pacientov, povieme si, aké boli komplikácie, prípadne akú zvolíme liečbu pacienta, prehodnocujeme liečby a potom sa vlastne obliekame a ideme do vnútra do covidu. Tu sme zhruba dve, tri, štyri hodinky, samozrejme, záleží od toho, akí sú pacienti, ako komplikovaní, čo sa nám vyskytlo, aké sú vyšetrenia a tak ďalej, lebo tých pacientov musíme sprevádzať na tie vyšetrenia do monobloku, čiže aj to je v podstate fyzicky náročný úkon. V tých overaloch sa strašne potíte čiže v podstate okrem toho, že si necítite zmysly ako ruky, nepočujete v podstate, kolegovia musia na vás kričať, lebo nepočujete. Vy musíte kričať na nich, do toho telefóny od príbuzných a niekedy nám telefonujú skoro každú hodinu, čo nám strašne komplikuje prácu, lebo nás v podstate zdržiavajú. My to chápeme, že oni sa boja, že sú vystrašení a majú strach, ale komplikujú nám tú prácu. Keď niečo je, tak my im voláme naspäť, že je nejaká komplikácia, keď niečo je, aby doniesli svojim príbuzným, taktiež voláme a keď sa náhodou niekto dopytuje fakt polhodinku hodinku na zdravotný stav, tak je to veľmi, veľmi náročné.

Prečítajte si tiež

Covidové oddelenie: Najťažšie je povedať pacientovi o strate jeho blízkeho tiež na Covid-19

​

Ako komunikujú s príbuznými?

Zuzana Švecová: S príbuznými komunikujú normálne pacienti, ktorí môžu komunikovať, tak majú svoje mobilné telefóny, volajú oni. Ale oni sú väčšinou v tak ťažkom stave, tak vyčerpaní, majú problém sami so sebou, majú problém s dýchaním, že vlastne aj tie telefonáty sú pre nich strašne vyčerpávajúce. Ale áno, sú tu tablety, sú tu mobily, smsky, telefonovanie, záleží od kritického stavu pacienta.

Pán doktor, čo sa zmenilo odkedy sme tu boli prvýkrát, pokiaľ ide o liečbu, personál, kapacity?

Štefan Laššán: Ja by som chcel ešte doplniť jednu vec, tá komunikácia je pre nás veľmi ťažká, my aj musíme v rámci nášho časového rozvrhu veľmi výrazne tie všetky naše činnosti rozlišovať na to, čo sme schopní urobiť von, napríklad tie porady, ktoré by boli za bežných okolností vizity spoločne pri pacientoch, tak samozrejme je potrebné zvyšovať čo najviac expozíciu personálu infekčnému aerosolu, ktorý sa tu vlastne všade vytvára a ktorý vlastne všade okolo nás je, to znamená, že nie že by sme nechceli byť s pacientmi, ale teda naozaj ten čas sa snažíme tak rozdeliť, aby všetky povedzme invazívne, ktorú tu realizujeme, robíme tu bronchoskopie, robíme tu zabezpečovanie povedzme veľkých žíl a podobne, že by sme všetko zrealizovali tu. A čo sa týka toho, čo sa zmenilo. Zmenilo sa toho asi veľa, v prvom rade sa zmenilo to, že sme sa viac naučili, získali sme väčšiu rutinu práve v tom, akým spôsobom povedzme dodržiavame tieto hygienické predpisy a teda akým spôsobom napríklad sme pristúpili k pacientovi, čiže už máme väčšiu skúsenosť. Čo sa týka liečby, tá sa vyvíja prakticky na dennej báze. To znamená, že odporúčania, či už v podstate svetové alebo aj národné, tie skúsenosti pribúdajú prakticky v geometrických radoch, to znamená, to čo platilo pred mesiacom pred dvoma už platiť nemusí. Platí to najmä pre dôkazy, čo sa týka množstva rôznych liekov. My sa samozrejme snažíme byť neustále na tej vlne doby a teda pacientom sa snažíme poskytovať to najlepšie, čo im poskytnúť môžeme. Ja si myslím, že lieky momentálne tie, ktorú sú overené a tie lieky, o ktorých si naozaj myslíme, že pacienti by z nich mohli profitovať, tak tie k dispozícii jednoznačne máme. A samozrejme získali sme aj viacej skúseností vo využívaní liečby tej nefarmakologickej čiže neliekovej to znamená v podstate, ktorí pacienti sú na akú formu povedzme kyslíkovej liečby, na akú formu napríklad neinvazívnej ventilácie. Takže v tomto máme určite skúsenosť. Určite máme aj viac skúseností, možno aj taký predpoklad klinického vývoja, možné predchádzanie komplikáciám a podobne. Ale povedal by som, že touto skúsenosťou vlastne rastie kvalita liečby. Napríklad u našich kolegov, ktorí primárne nie sú pľúcni lekári, sú v monobloku a nie sú to len internisti, ktorí sú úplne skvelí a prakticky sme na rovnakej úrovni, ale sú to napríklad aj lekári z iných odborov takže myslím si, že po tejto stránke sme sa naučili naozaj veľmi veľa.

Pľuvanec do tváre

Ako to zvládate kapacitne a myslím aj, vy ste hovorili, že bol problém so školeným personálom, teraz to zvládate prípadne manažovanie pacientov. Lebo pacientov je stále viac, to znamená personálne kapacity a lôžkové kapacity. Toto sa dá zvládnuť?

Zuzana Švecová: Tak zvládame to ťažko v podstate sme na hrane, sme naozaj vyčerpaní, naše sestry nemali rok dovolenku, skutočne. Čiže to, čo vidíme v tých médiách, ako si postujú na facebooky a neviem na aké iné sociálne médiá ľudia, že sú na dovolenkách, nás to naozaj veľmi hnevá. My by sme si tiež chceli oddýchnuť, my im to nezávidíme, ale je proste je to taký, poviem to hnusne, pľuvanec do našej tváre, pretože my tu fakt ideme na hranu, snažíme sa, sme vyčerpaní a proste niekto si užíva niekde a ešte sem donesie ten vírus naspäť, čiže je to strašne nefér, strašne sebecké voči tým najkrehkejším ľuďom, ktorých v krajine máme. To nás veľmi hnevá.

A to manažovanie tých pacientov, keď vám sem niekoho dovezú? Je to naozaj také ťažké, lebo niekde sme čítali, že musíte uvažovať, že pre koho nechajú tú pľúcnu ventiláciu.

Zuzana Švecová: Tak my umelú pľúcnu ventiláciu nerobíme.

Ale teraz hovorím príklad, že kam ho umiestnite.

Zuzana Švecová: Pacienti sú umiestňovaní tam podľa toho klinického stavu, aký teda majú. To znamená, že ak na centrálny príjem príde pacient, ktorý spĺňa kritériá na umelú pľúcnu ventiláciu, tak sa volá príslušné oddelenie a to je oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny a vlastne s nimi je to komunikované. Pokiaľ pacient nevyžaduje umelú pľúcnu ventiláciu, dávajú echo nám a v podstate pacienta nám dovezú a potom on ide na príslušnú ventiláciu, ktorú zvolíme my, ale nie je to umelá pľúcna ventilácia, ale neinvazívna pľúcna ventilácia alebo vysoko prietoková kyslíková ventilácia. Čiže tento manažment u nás na pracovisku funguje, to sa nemôžeme sťažovať.

Štefan Laššán: Tam treba povedať aj to, že ten narastajúci počet prípadov, ktorý je, sme na hrane. Sme jednoznačne na hrane a ako nám bude naozaj narastať počet prípadov takou rýchlosťou ako teraz a najmä také závažné prípady, aké k nám chodia. Tu nám výrazne zmenili aj pravidlá hry mutácie, ktoré teraz v populácii sú, tak naozaj sme na hrane toho, že sa dostaneme do situácie, kedy skutočne sa ani pacienti v Bratislave nedostanú k tej forme intenzívnejšej alebo intenzívnej liečby, ktorú by mali mať. To znamená, že je to vo veľmi výraznej miery otázka kapacít. Ja si myslím, že naša nemocnica alebo celkovo univerzitná nemocnica má skoro z tohto pohľadu vyťažené možnosti ako ďalej rozširovať najmä intenzívnejšie lôžka. Nie je to iba o lôžkach, nie je to iba o prístrojoch, ale v prvom rade o ľuďoch, o personále. Ten personál nedokážete žiadnym spôsobom namnožiť. Určite nie takto rýchlo a je naozaj pravda aj tá, že je to len za cenu toho, že proste ľudia jednoducho nemajú voľno.

Ešte sa spýtam takú vec, vy ste pľúciar. Keď vidíte tie pľúca teraz. Lebo už vlastne máte tie prvé prípady od marca vlastne, vedia sa tie pľúca ešte obnoviť alebo ako poškodzuje covid tie pľúca v porovnaní s inými vírusmi?

Štefan Laššán: Aj ťažké chrípkové zápaly pľúc môžu skončiť smrťou a preto napríklad ja nerozumiem tomu, prečo sa väčšia časť populácie nedá očkovať proti chrípke. Čo je jedna veľmi dôležitá, veľmi efektívna intervencia. Ja som videl veľa ľudí zomrieť napríklad na zápal pľúc pri chrípke, ale žiadneho, ktorý by bol očkovaný. Pri ochorení covid-19 je to problém podstatne komplexnejší. Je to vírus, ktorý napáda nielen pľúca, je to vírus, ktorý napáda aj iné orgány, napáda cievy, napáda kardiovaskulárny systém, napáda nervové tkanivo, takže tá situácia je v podstate komplikovanejšia, nakoniec na zlyhanie dýchania možno zomrie polovica pacientov, tá druhá polovica zomrie na rôzne komplikácie v oblasti srdiečka prípadne v oblasti centrálneho nervového systému. No a tie pľúca. Vyvíja sa veľmi ťažký zápal pľúc, ktorý potom následne, keď vlastne telo ako keby sa zbláznil ten systém, prechádzame do tzv. fázy disregulácie celej imunity, telo poškodzuje samé seba, vyvíja sa vlastne syndróm akútnej respiračnej tiesne a ten syndróm akútnej respiračnej tiesne vedie potom ku ťažkému zlyhaniu pľúc, následne potom aj k multiorgánovému zlyhaniu. Takže keď si predstavíte, keby ste si pozreli röntgen, tie pľúca vyzerajú ako v tej snehovej búrke veľmi výraznej. Pľúca sa stávajú nevzdušnými, pľúcne mechúriky a teda to, čo sa nachádza okolo nich, sa celé vlastne vypĺňa zápalovými bunkami a teda tekutinami, dá sa povedať vodou. A takéto vlastne nevzdušné pľúca následne potom v tých pokročilejších fázach nedokážu vôbec vymieňať kyslík, oxid uhličitý, ktorý potrebujeme dostať von a pokiaľ aj pacient napríklad prežije taký ťažký zápal pľúc, že mu dokážeme pomôcť, tak môžu ostať aj dlhodobé zmeny. Kedy nevieme, ako dlho ešte tieto zmeny alebo následky môžu pretrváva, ale u väčšej časti pacientov sa rozvinie tá pľúcna fibróza. Predstavte si to ako jazva po ťažkej popálenine alebo po infarkte myokardu. Čiže je predpoklad, že minimálne nejakú dobu u niektorých ľudí aj do konca života budú pľúca menej výkonné. Pokiaľ ale samozrejme prežijú.

Koľko vlastne ľudí tu odhadom tak odchádza domov a koľko ich tu denne aj zomrie alebo aké je to možno aj pre vás, lebo ja neviem, či ste sa tu na pľúcnom s niečím takým stretli, že tak často ten pacient skončí zle.

Štefan Laššán: Pozrite sa, každá nemocnica má zrejme asi iné čísla. Je to dané aj tým, že máme určité nemocnice koncové, určité nemocnice regionálne, každá nemocnica má samozrejme iné možnosti. V rámci Bratislavy, nechcem teraz hovoriť za nemocnice mimo Bratislavy, ale v rámci Bratislavy sú určite pacienti centrálne rozdeľovaní respektíve posielaní na lôžka a je maximálna snaha tých pacientov posielať na taký typ lôžka, ktoré aktuálne potrebujú. Práve tieto veľké koncové nemocnice ako sú napríklad Ružinov alebo Kramáre, my máme vôbec tých najťažších pacientov. Čiže ten mix pacientov keby sme si zobrali podľa stupňa, ako k nám prichádzajú, máme najzávažnejšie a z toho potom asi aj vyplýva šanca pacientov na prežitie. Takže ono v globále platí to principiálne v celom svete, pacienti takého typu, aký máme my, pacienti naozaj vo veľmi závažnom stave, tak naozaj tá úmrtnosť je približne tretinová.

Ako to zvládate? Lebo neviem, či ste boli predtým na takom oddelení, kde by ste boli tak konfrontovaní so smrťou?

Zuzana Švecová: Tak ja robím medicínu 17 rokov, čiže 17 rokov sa pozerám smrti do očí. Úplne od začiatku, ja som začínala na internom oddelení, potom som prešla na pneumológiu, ale v podstate to je to isté. Niekedy dostanete od tej smrti facku, niekedy jej ukážete ahoj, ale to, čo sa deje teraz, to je za hranicami nášho chápania. Niekedy sa stane, že pacient zomrie a vy jednoducho plačete s rodinou, lebo to sa proste nedá. Úmrtnosť pacientov v porovnaní s úmrtnosťou roky predtým čisto na covid, lebo u nás sú len pacienti so zápalmi pľúc, ktorý vyvolal koronavírus, čiže to čo zase vidíme na sociálnych sieťach, že on zomrel s covidom. Nie, u nás zomierajú pacienti len na covid, je to násobne, násobne viac, ako sme boli zvyknutí. Násobne viac.

Vy viete, kedy to prichádza? Alebo viete, kedy sa niečo zlomí, kedy už proste to dá alebo nedá. Ako komunikujete potom, keď už viete, že je zle?

Zuzana Švecová: Ten covid je strašne nevyspytateľný. Myslíme si, že sme už vyhrali a potom v podstate za dve hodiny pacient umrie. Je to pre nás šok tiež aj keď teda nejak v dušičke to očakávate a aj tým rodinám sa snažíme povedať, že ten stav je proste vážny a nehovoríme im, že je to dobré, je to dobré, kým ten pacient naozaj neodíde. Lebo až vtedy je to dobré, keď od nás odíde po svojich.

Ako to oni prežívajú? Oni sú takí, že zadýchaní a neriešia to alebo chcú vidieť tú rodinu alebo ako vlastne berú?

Zuzana Švecová: Tí pacienti, ako som vravela, majú problém sami so sebou. Majú problém sa udýchať, sú neskutočne vyčerpaní, sú unavení, sú strašne vystrašení. U mužov by ste povedali, že sú to proste chlapi a vidíte im slzy v očiach a strach zo smrti a opodstatnený strach zo smrti. Rodinu väčšinou neriešia. Niekedy sa stane, keď vieme, že ideme intubovať, voláme už ARO, tak chcem ešte zavolať, chcem ešte napísať, tak samozrejme volajú a píšu, ale to je veľmi malé percento.

Lekárka: Najhoršie je, keď príde manželský pár a jeden z nich to neprežije

Skôr bojujú o život?

Zuzana Švecová: Skôr bojujú o život.

Štefan Laššan: Viete, žiadny zdravotník si nemôže na smrť zvyknúť. Nikdy si nezvyknete na smrť, ani keď pracujete na onkológii alebo na JISke, kde naozaj pacienti majú väčšiu tendenciu zomrieť ako na bežných oddeleniach. Sme tu preto, aby nám pacienti nezomierali, lenže, bohužiaľ, toto ochorenie zmenilo celú situáciu. Toľko úmrtí sme naozaj u nás nikdy nemali.

Zuzana Švecová:  A úplne najstrašnejšie je, keď sa vám sem dostane manželský pár alebo rodina a jeden z nich to neprežije. To je strašné.

Mali ste aj také?

Zuzana Švecová: Mali sme aj také, niekoľkokrát. To je tak psychická záťaž vlastne pre všetkých. Pre všetkých.

Oni sa na seba pozerajú alebo akoby ležia vedľa seba?

Zuzana Švecová: Väčšinou sa snažíme, aby neležali vedľa seba, aby to vlastne nevnímali vyslovene z takého pre nich psychického hľadiska. Aby sa naozaj sústredili iba na seba a aby sa vlastne nesústredili na toho druhého, lebo potrebujú sily pre seba. Väčšinou to neriešime, ale potom vlastne musíte tej manželke alebo manželovi povedať, že bohužiaľ, vaša manželka zomrela a to je strašne ťažké.

Oni potom bojujú? Majú chuť bojovať?

Zuzana Švecová: Ako ktorí. Ako kedy. Ale väčšinou áno.

Pán doktor, kedy sa toto zmení? Podľa vášho názoru. Máme tu očkovanie. Alebo čo pomôže?

Štefan Laššan: Od očkovania nemožno očakávať, že príde zmena skôr možno ako o 2, o 3 mesiace, a to aj v závislosti od toho, ako budeme očkovať, to je prvá vec. Čiže ten zázrak sa zo dňa na deň nestane ani keby sme denne začali očkovať možno o 40% viac, ako sme mali teda prisľúbené, že budeme môcť. Viete, úplne pragmaticky, je to vzduchom prenosná nákaza. Vzduchom prenosná nákaza sa neprenesie vtedy keď maximálne obmedzíte mobilitu a maximálne kontakt. Čiže sa dostávate v podstate do určitej rovnováhy, kedy musíte mobilitu obmedziť maximálne a zase na druhej strane, štát alebo ekonomika musí fungovať. Keby som to chcel povedať čisto z hľadiska lekára, tak poviem, obmedzme mobilitu drasticky na maximálne dlhý čas, ako sa dá a popritom vlastne veľmi intenzívne očkujme. Čiže treba toto celé vyvažovať, treba si uvedomiť, že liek, jednoznačný liek, ktorý by zabral, nie je. Existujú lieky, ktoré majú samozrejme potenciál pomôcť, závisí ešte nielen či ich podáte, ale aj v akej fáze ochorenia ich podáte a ešte akému pacientovi ich podáte. Čiže tri veľmi dôležité otázky, ktoré treba zodpovedať. Univerzálny liek na Covid nie je. A bohužiaľ, keď sa už skutočne rozvinie to ťažké pľúcne alebo aj multiorgánové ochorenie, tak tie šance sú naozaj pomerne veľmi nízke na to, aby pacient prežil.

Čo by ste možno potrebovali od štátu? Od ľudí? Od pacientov?

Štefan Laššan: V prvom rade by sme potrebovali to, že aspoň tie opatrenia, ktoré momentálne prijaté sú, aby ich ľudia dodržiavali čo najviac. Ako povedala pani doktorka, keď prichádzajú rodiny, to znamená, že vírus sa momentálne šíri veľmi intenzívne v rodinách, veľmi intenzívne sa šíri na pracoviskách. To znamená znížiť mobilitu maximálne, ako sa dá. Keď nemusím ísť nikam, nejdem. Nechodím na návštevy, veľmi striktne dodržiavam rúška, odstup a takisto vlastne ruky. Nenechám sa uchlácholiť tým, že povedzme mám negatívny antigénový test. Mali sme opakovane pacientov s negatívnym testom ráno, prichádzajú večer v teplotách a ľudia sú infekční už pred tým, ako začnú mať symptómy. Tieto nové varianty sú veľmi zákerné v tom, že sú infekčnejšie, nové varianty vírusu. A tá infekčnosť pacienta ešte oveľa dlhšie trvá. To znamená, naozaj je to v každom z nás, je to v podstate prevencia a samozrejme v druhom rade určite to očkovanie pomôže. Ale to je beh na dlhé trate. Nebude to zo dňa na deň.

Zuzana Švecová: Boli by ste prekvapení, koľko ľudí a pacientov, ktorí sú v ťažkom stave, skutočne podávame im vysoko prietokovú oxygenáciu 60 litrov za minútu, čo sú extrémy, sa s nami ešte háda, že rúška sú hlúposť, že to je zbytočné, opatrenia sú zbytočné, nerozumieme tomu. Nerozumieme.

​